| ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes en la BFRC? (tabla 3)– Los principales microorganismos causantes de BFRC en pediatría son los bacilos gramnegativos ((BGN); principalmente Enterobacterales y, especialmente, Klebsiella spp.) y los cocos grampositivos (CGP), sobre todo Staphylococcusaureus y Staphylococcus coagulasa negativos (SCN)). A-II– A diferencia de los adultos, los BGN son una causa frecuente de BFRC en los niños. A-II– Candida spp. es una causa poco frecuente de BFRC3,8,11. A-II¿Cuándo debe sospecharse una BFRC?– En todo niño portador de un CVC que desarrolla clínica compatible con bacteriemia/fungemia (especialmente fiebre sin foco o síndrome clínico de gravedad con disfunción orgánica o émbolos sépticos) debería descartarse una BFRC. A-II. La utilización reciente, especialmente si dificultosa, del CVC aumenta el riesgo de BFRC– Ante toda sospecha de BFRC, debería examinarse el punto de entrada del CVC y el trayecto del catéter, para descartar una infección local. A-II– La asociación de otros síntomas clínicos (respiratorios, digestivos) no siempre descarta una BFRC. B-II¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con BFRC en pediatría?– Enfermedad de base: niños que reciben tratamiento con quimioterapia, trasplantes de progenitores hematopoyéticos, neutropenia, dependientes de nutrición parenteral total o con sonda nasogástrica11. B-II– Tipo de vía: mayor riesgo en CVC temporales y catéteres venosos centrales de inserción periférica; menor en los tunelizados y totalmente implantados (PAC menor riesgo)2,40. B-II– Mayor número de luces del CVC4,7,12. Canalización de más de un CVC7,12. B-II– Localización del CVC. Algún estudio pediátrico sugiere mayor riesgo en CVC femorales12. C-III– Días de CVC en catéteres percutáneos (>7 días)7. B-II– Bacteriemia previa3,40. B-II¿Cuándo deben extraerse los hemocultivos?1,5,13– En todo paciente pediátrico con CVC y sospecha de BFRC deberían extraerse hemocultivos y/o cultivos del CVC, según proceda (ver más adelante), antes de iniciar la antibioterapia. A-II– No se recomienda procesar para cultivo los CVC retirados sin sospecha de BFRC. A-II¿Cómo deben extraerse los hemocultivos? Criterios de BFRC– Siempre que sea posible, debería obtenerse un hemocultivo extraído a través del CVC y otro por venopunción. A-II– Cuando existan CVC con varias luces, debería extraerse un hemocultivo de cada una de ellas. A-III– Dada la frecuente dificultad de venopunción en pacientes pediátricos, cuando sea dificultosa la obtención de hemocultivo por venopunción, se podría valorar la extracción de hemocultivos de todas las luces de CVC y proceder como si uno de los hemocultivos fuera el extraído por venopunción. B-III– En caso de NO RETIRADA del catéter, el diferencial de tiempo (>120min) sería la técnica más adecuada, aunque con limitaciones de sensibilidad y especificidad, sobre todo para algunos microorganismos (S. aureus y Candida spp). B-II. En BFRC por Candida spp hay mucha menos experiencia.– En el caso de retirada del catéter, debe enviarse la punta (últimos 5cm) al servicio de microbiología para cultivo. A-II. En PAC, debe enviarse el catéter entero (reservorio y punta) para cultivo. BII. Los métodos diagnósticos más fiables del cultivo de catéter son los cultivos semicuantitativos (roll plate o técnica de Maki) o cuantitativos (métodos de vórtex o sonicación). A-II¿Qué otros métodos diagnósticos de BFRC podrían ser de utilidad?– No se dispone de información suficiente para recomendar la aplicación de rutina de técnicas moleculares en la práctica clínica para el diagnóstico de las BFRC en pediatría. C-III– La negatividad de cultivos de superficie de CVC podría ayudar a descartar la BFRC, dado su alto valor predictivo negativo en adultos. B-II– En los casos en los que se objetive supuración por el punto de inserción, debe recogerse, además de los hemocultivos, muestra del exudado peri-catéter para cultivo y tinción de Gram. A-III– El uso de biomarcadores (por ejemplo, procalcitonina) podría ser útil a la hora de considerar el inicio de un tratamiento antibiótico empírico, así como para el seguimiento de la evolución, pero no son específicos de BFRC. B-III¿Convendría realizar estudio de extensión?– Se recomienda descartar endocarditis infecciosa (EI) mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) en caso de BFRC por S. aureus, si: bacteriemia >48 horas tras antibioterapia adecuada, hemodiálisis, focos metastásicos, signos de EI, dispositivos intravasculares o intracardiacos, válvula protésica, EI previa o anomalía estructural cardiaca. A-II. Individualizar en el resto de las situaciones B-II, y en caso de microorganismos con bajo riesgo de EI (SCN, BGN). B-III– Se sugiere la realización de ecocardiografía en BFRC por Enterococcus faecalis en caso de ictus o complicaciones neurológicas, o en caso de recaída de la bacteriemia, evaluando en otros casos la presencia de factores de riesgo. El riesgo de EI por otras especies de Enterococcus es menor. B-III– Se recomienda descartar EI en el caso de candidemia en pacientes portadores de CVC. A-II. Además, debería completarse el estudio de extensión con, al menos, fondo de ojo y evaluación de trombosis vascular en la zona del CVC. B-II– Habría que valorar la realización de ecocardiografía transesofágica (ETE) en pacientes en los que la visibilidad mediante ETT pueda estar limitada (por ejemplo, cirugía o traumatismo torácico previo) o en caso de sospecha de complicaciones intracardiacas o material protésico. B-II¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más adecuado? ¿Habría que modificarlo según colonizaciones/aislamientos previos? (tabla 4)– Ante la sospecha de BFRC, y tras la obtención de las muestras biológicas apropiadas, debería iniciarse antibioterapia empírica lo antes posible, con buena cobertura frente a CGP y BGN. A-II. En paciente no neutropénicos/inmunodeprimidos, ni grandes quemados, estables clínicamente, sin enfermedad de base con potencial descompensación clínica rápida, no colonizados por bacterias multirresistentes (BMR) y con una prevalencia de resistencia en la institución 5-10% (por ejemplo, S. aureus resistente a meticilina (SARM), BGN-BMR), el tratamiento empírico podría consistir en cloxacilina (o cefazolina)+ceftriaxona. B-III. Vancomicina (o teicoplanina) serían una alternativa a cloxacilina, especialmente si la prevalencia de SARM es elevada. B-II– En caso de factores de riesgo de infección por Pseudomonas spp., como neutropenia y otros tipos de inmunosupresión grave o grandes quemados, se debería utilizar un antibiótico con adecuado espectro frente a esta bacteria. A-III. Considerar dosis de antibiótico altas y en perfusión extendida.– Si existen signos locales de infección o inicio de la clínica tras manipulación dificultosa reciente del catéter, se recomienda la utilización de antibióticos con buena cobertura frente a SCN y SARM, como glucopéptidos (A-II), siendo alternativa, si no existe afectación pulmonar, daptomicina. B-III. Linezolid podría utilizarse en caso de no existir otra opción adecuada. B-III– Ante un síndrome clínico grave o potencialmente grave (shock, fracaso multiorgánico o pacientes con enfermedad de base con riesgo de deterioro clínico rápido), debería iniciarse una amplia cobertura antibiótica, incluyendo un glucopéptido o daptomicina (si no hay afectación pulmonar), asociado a uno o dos antibióticos frente a BGN (piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem/imipenem, según riesgo de BMR y gravedad clínica±aminoglucósido o fluoroquinolona). B-II– Los niños colonizados por BMR podrían tener un mayor riesgo de BFRC por estos microorganismos, debiendo valorarse la cobertura antibiótica empírica frente a estas bacterias, especialmente en situaciones de gravedad clínica y colonización reciente. B-II. Se recomienda consultar con equipo PROA.– En caso de sospecha de BFRC, se recomienda el ingreso del paciente con antibioterapia empírica, al menos 24-48 horas. A-II. En situaciones específicas de fiebre en niños portadores de CVC, sin factores de riesgo de gravedad y con buena situación clínica, se podría considerar el alta hospitalaria con control en 24h, tras administrar una dosis de antibiótico (por ejemplo, ceftriaxona), o la observación hospitalaria sin antibioterapia (especialmente si etiología alternativa posible). C-III– En caso de alergia a β-lactámicos, se recomienda un glucopéptido (o daptomicina o linezolid)+aztreonam o fluoroquinolona. B-III. Meropenem y aztreonam presentan reacción cruzada con penicilinas muy baja (1%) y podrían administrarse de forma segura en la mayoría de los pacientes. A-II. En estas situaciones podría ser conveniente consultar con un alergólogo.Antifúngicos como tratamiento empírico; ¿Cuándo y cuál?– Se debe valorar la cobertura empírica frente a Candida spp. ante sospecha de BFRC en aquellos pacientes con varios factores de riesgo para ello, especialmente en situaciones de gravedad clínica: CVC femoral, nutrición parenteral, tratamiento antibiótico prolongado (especialmente con actividad frente a anaerobios o vancomicina), inmunosupresión, infección previa y/o colonización por Candida spp. en múltiples localizaciones. B-II– Dada la evidencia en adultos, ante una prueba de T2RM Candida positivo, se recomienda cubrir con antifúngico. B-III. En caso de β-D-glucano positivo, también debería considerarse. C-III– El tratamiento empírico de elección es una equinocandina o anfotericina B liposomal. A-I. Cualquiera de estas opciones debería, además, emplearse en el caso de imposibilidad de retirada del CVC por su actividad frente al biofilm (en este caso, anfotericina B liposomal a dosis de 3-5mg/kg). B-III¿Cuál sería el tratamiento antibacteriano dirigido más adecuado? (tabla 5). ¿Cómo tratar las infecciones por microorganismos multirresistentes?S. aureus– Cefazolina o cloxacilina son el tratamiento de elección en BFRC por S. aureus sensible a meticilina (SASM). A-II– Vancomicina es el tratamiento de elección en BFRC por SARM. B-II. Daptomicina (siempre que no haya afectación pulmonar) sería la alternativa más adecuada. A-II. Teicoplanina, ceftarolina o ceftobiprol podrían también considerarse. B-III. Linezolid podría considerarse en caso de fracaso o efectos adversos de otros antibióticos. C-III– La combinación daptomicina+ceftarolina es el tratamiento más aceptado en caso de BFRC por SARM persistente a pesar de un adecuado control del foco. C-IIIStaphylococcus coagulasa negativo– Se recomienda cefazolina o cloxacilina en BFRC producidas por SCN sensible a meticilina. B-II– En el caso de resistencia a meticilina, vancomicina sería la opción preferida (B-II), con daptomicina (si no hay afectación pulmonar), teicoplanina (si sensible) o ceftarolina, como alternativas. B-IIIEnterococcus spp.– Ampicilina es el tratamiento de elección en BFRC por Enterococcus spp. sensible. A-II– Vancomicina es el tratamiento de elección en BFRC por Enterococcus spp. resistente a ampicilina. B-III– Linezolid o daptomicina serían las alternativas en caso de resistencia a vancomicina. B-IIIBacilos gramnegativos– Utilizar aquellos antimicrobianos con mayor actividad bactericida, mayor seguridad y con un espectro más ajustado al microorganismo aislado, cuando sea posible. En este sentido, los β-lactámicos son los antimicrobianos preferidos. A-II– En el caso de BMR, convendría consultar con un experto en enfermedades infecciosas pediátricas para optimizar el tratamiento, dado el riesgo de evolución clínica desfavorable y de complicaciones. B-II¿Cuándo retirar el catéter?– Ante complicaciones infecciosas locales graves (tunelitis, absceso relacionado con PAC) o infección del orificio de inserción asociado a signos de infección sistémica, o signos de infección local persistente tras 48-72h de antibioterapia sistémica adecuada. A-II– Tromboflebitis supurada. A-II– Complicaciones sépticas metastásicas (endocarditis, osteomielitis, tromboembolismo pulmonar), sepsis grave o shock séptico. A-II– Aislamiento del mismo microorganismo de forma persistente en hemocultivos o clínica de bacteriemia persistente, tras 48-72h de antibioterapia sistémica adecuada. A-II– Infecciones por S. aureus (A-II), bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp.), Candida spp. (A-II), microorganismos multirresistentes o micobacterias (B-II), si no puede confirmarse un foco alternativo– En Enterococcus spp. las guías de adultos suelen recomendar su retirada (aunque no siempre). En niños podría valorarse mantener el CVC. B-II– Infecciones por microorganismos potencialmente productores de EI (Staphylococcus spp. o Enterococcus spp.) en pacientes portadores de dispositivos intravasculares (A-II)– Considerar en infecciones por microorganismos menos virulentos, pero difíciles de erradicar (Bacillus spp., Micrococcus spp., Corynebacterium spp. Propionibacterium spp.). Es importante excluir la contaminación con la positividad de, al menos, 2 cultivos de CVC en dos momentos diferentes o de 2 luces diferentes, o un hemocultivo periférico adicional. B-II– Imposibilidad de realizar sellado del catéter con solución antibiótica, si es el único acceso vascular o única luz disponible y no es posible prescindir de su uso. B-II¿Cómo tratar una infección de la entrada del catéter?– Catéteres tunelizados o de hemodiálisis: en caso de una infección del orificio de entrada del catéter sin signos de infección sistémica, tunelitis ni drenaje purulento alrededor del orificio, y sin hemocultivo positivo, se puede valorar el inicio de antibioterapia tópica con mupirocina o antibiótico similar (en caso de infecciones por S. aureus) o clotrimazol (en caso de infecciones por Candida spp.). Si la infección persiste más allá de 48-72h, se podría valorar tratamiento sistémico± sellados antes de la retirada del catéter. B-III– Catéteres no tunelizados (CVC temporal, CVC de acceso periférico (PICC) o catéteres con reservorio tipo PAC): deben retirarse siempre, incluso en ausencia de signos de infección sistémica. B-II. No obstante, dada la dificultad de accesos que puede existir en la población pediátrica, se podría valorar el tratamiento conservador sin retirada del CVC en catéteres permanentes. C-III¿Cuándo y de qué manera canalizar una nueva vía central?– Las recomendaciones de este consenso son las siguiente (B-II):• Elegir un lugar de inserción diferente al del último CVC, siempre que sea posible.• Esperar 24-48h tras retirada del previo, aunque, en casos imprescindibles, se podría realizar a las 12h. En el caso de candidemia, sería preferible esperar 5 días.• Es recomendable tener un hemocultivo estéril (OBLIGADO en BFRC por S. aureus y Candida spp.).• El recambio del catéter con guía, en general, está desaconsejado. Podría realizarse si no hay otra vía disponible o existe riesgo elevado de diátesis hemorrágica. En estos casos, sería aconsejable utilizar un catéter impregnado con antimicrobiano y realizar sellado durante 8-12h tras la recanalización. B-III¿Cuándo estaría indicado el sellado del catéter?– El sellado con antibióticos del CVC podría considerarse en el caso de dificultad de canalizar un nuevo catéter, en pacientes estables clínicamente, y que no cumplan criterios de retirada del mismo. Esto aplica, especialmente, a catéteres de larga duración. B-III. Hay que tener en cuenta que el sellado del CVC es menos efectivo en catéteres temporales al ser más frecuente, en estos casos, la colonización extraluminal.– En ciertas circunstancias de extrema dificultad para canalizar otro catéter central, se podría valorar incluso el sellado en infecciones por S. aureus o Candida spp. C-III– Deberían utilizarse antimicrobianos que actuaran de forma óptima frente a biofilm. Daptomicina, equinocandinas y anfotericina B liposomal presentan buena actividad in vitro. B-II– Este panel no recomienda el sellado con etanol en el momento actual, dada la baja calidad de los estudios realizados hasta la fecha, con efectividad poco demostrada y múltiples efectos secundarios. B-III– Siempre debe administrarse antibioterapia sistémica de forma simultánea en el caso de BFRC, aunque se selle el CVC. A-I¿Cuál sería la duración óptima del tratamiento y la vía de administración (tabla 7)?– La duración del tratamiento antimicrobianos intravenoso para BFRC por S. aureus o Candida spp. debería ser ≥14 días. Para el resto de las bacterias habituales debería ser≥7 días de tratamiento. B-II. Podría considerarse 10 días para S. aureus en pacientes seleccionados, sin factores de riesgo y buena evolución clínica. B-III.– La duración debería calcularse considerándose el día 1 el del primer hemocultivo negativo en caso de S. aureus y Candida spp. B-II. Para otros microorganismos habituales se podría considerar el día 1 el primer día de tratamiento efectivo. B-II– En caso de que se conserve el catéter, debería asociarse al tratamiento sistémico, el sellado del mismo durante 10-14 días (incluso menos para algunas bacterias como SCN), manteniendo ambos durante toda la duración del tratamiento. B-II– En pacientes con BFRC sin complicaciones, evolución clínica favorable y retirada del catéter, se podría considerar finalizar el tratamiento por vía oral con antimicrobianos con buena biodisponibilidad (fluconazol, fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol o linezolid) B-II |